作為一名內(nèi)科醫(yī)生，血壓計是我們最常使用的輔助工具之一。但實際上，我們對于血壓計的了解又有多少呢？在開始閱讀本文前，我們還是先提出七個問題。

電子血壓計與水銀柱血壓計，哪個更加準確？

中國高血壓防治指南中，為何推薦使用電子血壓計？

常用電子血壓計的測量血壓的基本原理是啥？

常用電子血壓計的種類有哪些？

上臂式和腕式電子血壓計哪個更加準確？

電子血壓計使用時的注意事項有哪些？

如何保證電子血壓計的測量準確性？

（一）電子血壓計與水銀柱血壓計，哪個更加準確？

眾所周知，血壓的準確測量有賴于動脈導(dǎo)管法，但其使用受限，僅在心導(dǎo)管檢查術(shù)中，作為檢測手段使用。

臨床常用的其他無創(chuàng)血壓測量方法，包括示波法（電子血壓計）及聽診法（水銀柱血壓計）都只是盡可能獲得接近真實血壓的數(shù)據(jù)。所以從準確性而言，很多臨床醫(yī)生認為聽診法所獲得的血壓更為準確是錯誤的。

（二）中國高血壓防治指南中，為何推薦使用電子血壓計？

雖然聽診法血壓測量在臨床已應(yīng)用一百多年，但由于汞的環(huán)境污染問題將會退出歷史舞臺（隨之消失的將是水銀柱體溫計）；實際上，相對水銀柱血壓計，示波法電子血壓計除使用方便外，減少環(huán)境污染外，還具有以下優(yōu)點：

① 減輕或消除尾數(shù)偏好：

因臺式水銀血壓計尾數(shù)只能記錄偶數(shù)值，而尾數(shù)偏好就是喜歡將血壓讀數(shù)習(xí)慣性記錄為末位 0 或 5 mmHg。臨床中，這種尾數(shù)偏好發(fā)生率并不低，并直接導(dǎo)致高血壓的誤診或漏診。使用具有自動傳輸功能的示波法電子血壓計可以減少和消除尾數(shù)偏好。

② 多部位同步測量：

由于臂間血壓差異、踝臂血壓指數(shù)具有診斷外周血管病和預(yù)測預(yù)后的價值。臨床上常常需要評價雙臂和四肢血壓差異。為此不同肢體的血壓應(yīng)當同步測定，以減少人為的誤差，并排除不同時刻、不同精神狀態(tài)血壓波動所導(dǎo)致的差異。

③ 診室自助血壓測量：

診室自助血壓測量是相對于人工診室血壓而言的。它是基于示波法電子血壓計而改進的一種儀器，起初醫(yī)生為患者安放好袖帶，指導(dǎo)血壓測定并測定一次血壓。證實各種情況正常后離開，然后讓患者獨自在診室內(nèi)，在沒有醫(yī)務(wù)人員在場的情況下儀器再自動測量 3 次血壓，并最終顯示 3 次血壓的平均值。診室自助血壓測量能減少白大衣高血壓的發(fā)生和過度治療。

④具備夜間啟動功能的示波法電子血壓計：

在示波法電子血壓計加用一種輔助啟動裝置，使之具有記憶功能，達到類似動態(tài)血壓計的功能。已有研究表明夜間血壓相比日間血壓更能預(yù)測高血壓靶器官損害，示波法電子血壓計也可以運用于其他無創(chuàng)血壓測量方法無法運用的地方（如深海、高空等）。

示波法電子血壓計對于那些柯式音不能準確鑒別的患者也十分有效。目前認為家庭血壓測量有利于提高高血壓控制率，并且國內(nèi)外指南推薦使用示波法電子血壓計測量家庭血壓。

（三）常用電子血壓計的測量血壓的基本原理是啥？

早在 1876 年 Marey 就開始研究示波法血壓測量方法血壓，但直至 1976 年 Ramsey 才發(fā)明了利用示波法測定平均動脈壓的儀器。隨后在此基礎(chǔ)上找到了收縮壓和舒張壓的估算方法。隨著估算方法的進一步細化，1991 年才有較為成型的示波法血壓計。

與臺式水銀血壓計通過識別柯氏音出現(xiàn)和消失來確定收縮壓及舒張壓不同。示波法電子血壓計是放氣或充氣的過程中，感知脈搏波信息，并通過一系列復(fù)雜的轉(zhuǎn)換和計算得到收縮壓和舒張壓的數(shù)據(jù)。在放氣的過程中，手臂動脈血流從完全阻斷到逐漸恢復(fù)正常，肱動脈的脈沖信號從無到有，并且呈先增后減的趨勢。這種脈沖信號的振幅很微弱，但可被血壓計的壓力傳感器感知、放大，并依據(jù)袖帶壓力變化及脈搏振幅的變化，得出一條包絡(luò)線（下圖）。不同廠家有自己特有的收縮壓和舒張壓計算程序，收縮壓與頂峰比例的范圍在 45%～57%，而舒張壓與頂峰比例的范圍在 74%～82% 不等。

A：袖帶中實際壓力曲線圖，圖中細小的波動為脈搏波的壓力波；B：經(jīng)過處理的袖帶壓力與脈沖波幅的關(guān)系曲線；C：為包絡(luò)線：依據(jù)包絡(luò)線可以確定收縮壓和舒張壓。頂峰的壓力為平均動脈壓，上升至頂峰 50% 處的袖帶壓力為收縮壓，下降至頂峰壓力 80% 處的袖帶壓力定為舒張壓

（四）常用電子血壓計的種類有哪些？

目前有「放氣式」和「充氣式」兩種血壓計，放氣式是在袖帶放氣的過程中完成血壓測定；而充氣式是在袖帶充氣的過程中完成血壓測定。

放氣式示波法電子血壓計是目前多數(shù)示波法電子血壓計采用的方式。其血壓測量過程和水銀柱聽診法測量血壓相似，儀器預(yù)先自動設(shè)置充氣壓力：成人為 160～180 mmHg；兒童為 120～160 mmHg；新生兒為 70～120 mmHg。

當初置壓力不足以測量血壓時，系統(tǒng)會自動識別并再次充氣到更高壓力。智能化示波法電子血壓計可以實現(xiàn)自動調(diào)節(jié)初始充氣壓力，一旦袖帶達到滿意的壓力，排氣閥開放，袖帶壓力下降。排氣閥開放有階段和連續(xù)開放兩種形式。

充氣式示波法電子血壓計是在袖帶充氣過程中完成血壓的測定，在對袖帶充氣的過程中，壓力傳感器感受的壓力不斷增大。此時可以從壓力傳感器采集的數(shù)據(jù)檢測出脈搏沖。這種血壓計測量血壓的用時較短、功耗小、血管不受壓迫，不需要設(shè)置預(yù)先充氣壓力。

（五）上臂式和腕式電子血壓計哪個更加準確？

目前上臂式和腕式電子血壓計多使用示波法原理。但是《中國血壓測量指南》不推薦腕式電子血壓計的臨床應(yīng)用，因其準確性不如上臂式電子血壓計。

指動脈血壓計雖然能連續(xù)檢測每搏的血壓，其原理為動脈容積鉗制法，而非示波法的原理?？偟膩砜?，指動脈血壓計不能用于高血壓的診斷和檢測，多用于科研之中。

（六）電子血壓計使用時的注意事項有哪些？

測量前的準備、體位、坐姿、袖帶規(guī)格等要求與臺式水銀血壓計一樣，但是，示波法電子血壓計的血壓測量具有一些特殊的地方。應(yīng)當引起注意。

①袖帶的放置：

示波法電子血壓計的袖帶同時兼顧阻斷血管和信號感知功能。因此。合適的袖帶和袖帶的妥善安放就顯得更為重要。不應(yīng)該將袖帶置于肘關(guān)節(jié)處。放于此處袖帶不能完全貼實于上臂，而有較大空隙，同時肘部的運動可能導(dǎo)致血壓測量的誤差。另外袖帶管道不能懸空，應(yīng)穩(wěn)當放置。

②肢體活動：

測量時身體移動和肢體活動會嚴重影響血壓讀數(shù)的準確性和重復(fù)性，因為示波法電子血壓計依賴的袖帶壓力變化非常弱小。任何干擾都會影響到信號的收集。除去手的主動運動外，被動運動如救護車震動、病床移動等也可能影響到血壓讀數(shù)的準確性。

③信號強弱：

當脈搏細弱時示波法電子血壓計測量血壓的準確性值得懷疑，如休克、低血容量及外周血管疾病患者。另外示波法電子血壓計在新生兒的血壓測量中遇到挑戰(zhàn)，這需要有專門設(shè)計解決此類問題。

④環(huán)境噪聲：

環(huán)境噪聲比如救護車移動信號有時會大于所需檢測的生理脈沖信號，從而造成測量誤差。所幸目前示波法電子血壓計都有隔音設(shè)置，可在一定程度上減少環(huán)境噪聲的干擾。

⑤心率變異性：

雖然現(xiàn)有的示波法電子血壓計在設(shè)計中都考慮到一定程度的心率變異性問題，但是較為嚴重的心率變異性能明顯地影響到示波法電子血壓計血壓測值的準確性。其中最為明顯的例子是心房顫動。

以往一些學(xué)者認為示波法電子血壓計不適用于心房顫動患者，因為心房顫動患者的脈搏波毫無規(guī)律，以竇性心律為基礎(chǔ)而確定的收縮壓和舒張壓計算方法不能適用于心房顫動。實際上臺式水銀血壓計也不能準確地測定心房顫動患者的血壓。筆者認為，心房顫動患者 3 次示波法電子血壓計測量的血壓讀數(shù)的均值可以為臨床作為參考。

⑥對于糖尿病、腎衰竭、先兆子癇、外周血管疾病患者，由于血管性能變化，也可能在一定程度上影響示波法電子血壓計的準確性。為了進一步解決此類問題，需要基于大量患者的測量數(shù)據(jù)，優(yōu)化系統(tǒng)程序，以獲得更為可靠的計算方法。

⑦一些質(zhì)量差的示波法電子血壓計，因其部件的質(zhì)量和系統(tǒng)程序缺乏大宗數(shù)據(jù)的認證，準確性及穩(wěn)定性也相對較差。當電池接近耗竭、電壓低下的時候，血壓測量可能不準確。有關(guān)電子血壓計壓力精確度的評估和校準，可以與臺式水銀血壓計比對。如果壓力相差的范圍<5 mmHg 可以認為儀器的壓力檢測是準確的。如果差異相差大于這一范圍，則提示儀器的壓力傳感器功能異常應(yīng)當檢修。

（七）如何保證電子血壓計的測量準確性？

由于不同示波法電子血壓計的元件質(zhì)量和系統(tǒng)程序不同，其產(chǎn)品質(zhì)量也就存在一些差異。只有那些通過國際標準驗證的示波法電子血壓計才能在臨床及家庭運用。

目前國際上公認的電子血壓計醫(yī)學(xué)臨床測量驗證方案有 3 個：

①美國醫(yī)療器械聯(lián)合會方案；

②英國高血壓協(xié)會方案；

③歐洲高血壓學(xué)會方案。

得到國際標準認證的示波法電子血壓計可用在臨床診斷和相關(guān)研究中。國際兒科協(xié)會也關(guān)注示波法電子血壓計。有關(guān)市售的上臂式血壓計質(zhì)量良莠不齊，產(chǎn)品是否通過有關(guān)機構(gòu)的驗證，可以在網(wǎng)上查詢。

測血壓時袖帶「反向綁」：血壓值還準不準？

血壓是人體重要的生命體征，血壓測量是了解血壓水平、診斷高血壓、指導(dǎo)治療、評估降壓療效以及觀察病情變化的主要手段。

近日，筆者發(fā)現(xiàn)一個臨床問題，袖帶「反向綁」是否影響血壓測量結(jié)果？

事發(fā)某日 ICU 晨間查房，我走到 3 床病人床旁，看到病人測血壓的袖帶「綁錯了方向」：袖帶上的通氣管方向朝上。

夜班護士急忙解釋：「因為病人上臂短，半臥位和屈肘時，袖帶上的測壓管經(jīng)常會反折手壓，還會常常發(fā)生脫落，所以我把袖帶換了個方向。但是就血壓測量記錄來看，沒發(fā)現(xiàn)病人的血壓比之前有差別，基本持平」。 

查房結(jié)束后，我馬上去查閱相關(guān)文獻，結(jié)果卻令我非常意外。

袖帶通氣管方向是否影響血壓測量的準確性？下面，我們一起來看看。

教科書、說明書

血壓計袖帶如何綁？

臨床上常用的血壓計分為兩種，綁法也有所不同。

水銀血壓計：將袖帶展平，使袖帶內(nèi)的氣袋中部對著肱動脈，袖帶上的通氣管和與壓力表相同的橡膠管均位于袖帶的下緣。

電子血壓計：將袖帶纏繞在病人的胳膊上半部分，確?！竘ndex Line」在上臂范圍內(nèi)，如果超出，請更換其它尺寸的袖帶，「ARTERY」對準上臂動脈，如下圖。

電子血壓計

雖然教科書和說明書的示意圖都顯示袖帶上的加壓通氣管朝下，但也都未明確規(guī)定「通氣管不能朝上。」

那么，我們把袖帶轉(zhuǎn)個 180 度，使加壓通氣管朝上是否影響血壓測量的值？先來了解一下測壓原理吧。

區(qū)別

水銀、電子血壓計測壓原理

1. 水銀汞柱血壓計測量原理

柯氏音法：袖帶充氣加壓，動脈完全閉塞；袖帶放氣，壓力下降，當動脈內(nèi)壓力剛剛超過袖帶所施加的壓力時，便沖開閉塞的動脈使血流通過，能沖開袖帶施加的最高壓力定位收縮壓，能沖開袖帶施加的最低壓力定位為舒張壓。

袖帶充氣管朝上和朝下的差別，主要是袖帶內(nèi)的空氣柱對血壓值影響，而改變血壓計的「0」點水平所造成的空氣柱相對于汞柱所示的血壓值來說，影響非常小，可以忽略。

但水銀汞柱血壓計需手動測量，通氣管朝下包扎，反而更便于醫(yī)護操作，所以我們也無需反扎袖帶。

2. 多參數(shù)監(jiān)護儀和電子血壓計的無創(chuàng)血壓測量原理

這兩種血壓計的測量原理相同，均是通過將心臟收縮產(chǎn)生的脈搏跳動捕獲為袖帶內(nèi)的壓力來測量血壓。

振蕩法（也稱為示波法）：袖帶受壓充分時，血液停止，待袖帶內(nèi)的壓力接收到出現(xiàn)的脈搏跳動并振蕩。隨著袖帶內(nèi)壓力逐漸降低，袖帶內(nèi)的壓力振蕩逐漸增加并達到波峰，隨著袖帶內(nèi)壓力進一步降低，波峰的高度開始降低。在這連續(xù)的過程中，袖帶內(nèi)壓力和袖帶內(nèi)振蕩增減之間的關(guān)系被存儲起來并計算出血壓值。

振蕩法是通過振蕩變化曲線來加以確定的，因此不易受到外部噪音、電刀或其它電子手術(shù)儀器的干擾。

從測壓原理來看，振蕩法不受傳感器定位的限制，所以基于振蕩法的無創(chuàng)血壓測量時不需要將傳感器放在肱動脈上。

所以，在保證其它因素不變的情況下，改變袖帶綁扎方向?qū)﹄娮友獕簻y量幾乎沒有影響。

臨床

理論上無影響，那實際操作呢？

筆者查閱文獻發(fā)現(xiàn)，多個文獻的研究結(jié)果顯示：在其他條件不變的情況下，袖帶的纏繞方向不影響無創(chuàng)血壓值的準確性。

袖帶反扎法的優(yōu)點：

適合于監(jiān)護儀放置在患者頭上方或床旁桌上的時候，袖帶反扎時，即充氣管朝上綁在上臂，與監(jiān)護儀測血壓纜線管成一直線，不會發(fā)生打折、扭曲，可以避免接頭處開裂而漏氣，減少袖帶損耗；

患者曲肘或肘關(guān)節(jié)活動時，測量血壓不會受到干擾，不會因袖帶充氣管反折導(dǎo)致充氣不暢失敗后，儀器反復(fù)充氣；患者因疾病原因半臥位或上肢屈曲時，血壓計袖帶也能平整置于上臂，病人更加舒適。

上臂短病人，袖帶綁扎位置過低，而發(fā)生壓迫肘部尺神經(jīng)，袖帶通氣管朝上可改善這一情況。

袖帶反扎的弊端：

目前筆者僅在多個文獻中查到此種綁扎，但教科書上沒有提及。臨床護士在使用這一辦法時，可能會被招到同行的質(zhì)疑或被誤認為工作不規(guī)范，我們也希望盡快有個規(guī)范說明來支持臨床實際工作。

補充

影響血壓值的因素有哪些？

袖帶通氣管朝向?qū)τ谘獕簻y量幾乎無影響，那么，影響血壓值準確度的因素有哪些？

受測者準備：如室內(nèi)溫度、運動、飲酒或吸煙、肌肉緊張、膀胱充盈、環(huán)境噪聲、講話、受測者體位等。 

手臂的位置：測量血壓時氣囊位置應(yīng)該與右心房水平同高。如果上臂位置低于右心房水 平，測 得值偏高；如果上臂高于心臟水平，測得值偏低。

左右上臂血壓的差別： 約 20％的人左右上臂血壓差別＞10 ｍｍ Ｈｇ（稱為臂間血壓差異），推薦第一次檢查時應(yīng)測量左右上臂血壓；當左右上臂血壓不一致時，采用數(shù)值較高側(cè)手臂測量的血壓值。 

袖帶規(guī)格：袖帶窄、短, 就需要較高的氣囊壓力, 才能阻斷動脈血流，測得的血壓偏高；反之, 用寬、長的袖帶氣囊測得的血壓值偏低。

袖帶松緊：綁得太緊，測出的血壓偏低；綁得太松可使測得的血壓偏高；一般以能塞進２個指頭時的松緊為宜。